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viernes, 26 de marzo de 2021

MUERTE DIGNA. Acercamiento al tema

 

MUERTE DIGNA

(Acercamiento al tema)

Estamos asistiendo en España, a una perversión interesada de conceptos en torno a la llamada “muerte digna”, creando confusión y etiquetando como tal a la eutanasia y el suicidio asistido, como si fuera la única forma digna de morir. Entra dentro de la estrategia perfectamente orquestada, diseñada e interesada, para conseguir réditos políticos, presentándose los gobernantes actuales y los partidos que la promueven, como redentores de una sociedad hasta ahora, al parecer, condenada a morir de mala manera. Es una utilización obscena en un momento de pandemia donde muchas personas han fallecido sin el mínimo calor de sus allegados y, probablemente, con los síntomas controlados por el buen hacer de los sanitarios, pero sin el calor humano de su familia; es decir, técnicamente bien atendidos, pero sin esos otros aspectos que hacen el morir más humano, más fácil y más en paz.

            Muchos políticos votaron en el congreso, mera comparsa, siguiendo las órdenes de sus partidos, sin estar informados de cómo es la asistencia y ha sido estos últimos años en el proceso de morir.

            Adelanto que estoy a favor de la eutanasia y el suicidio asistido, siempre que se hayan cumplido una serie de asistencias previas, alguna de las cuales, en nuestro medio, no están garantizadas.

            “Muerte digna”, es morir con los síntomas controlados, rodeado de nuestros seres queridos, en un ambiente de intimidad, y con las necesidades espirituales cubiertas, el que las precise.

            Premisa importante: la asistencia sanitaria, como institución, debe utilizar el mismo entusiasmo que para curar, en procurar a los ciudadanos una muerte con el mínimo sufrimiento posible. Es una asistencia que vamos a precisar todos, excepto los que fallezcan de muerte repentina. Debemos tener claro que no es una asistencia menor. El objetivo en todas las actuaciones, debe ser mejorar la calidad de vida el tiempo que reste, y la calidad de muerte.

            En la secuencia de actuaciones ante un paciente terminal, lo primero, una vez que está fidedignamente claro que no hay posibilidades ni de curación, ni de mantenimiento, es no alargar la vida con exploraciones y tratamientos que lo único que van a conseguir es más sufrimiento.

            Se está utilizando desde hace años la “sedación paliativa”, que consiste en poner medicaciones, analgésicos y sedantes, a las dosis necesarias para controlar los síntomas físicos y psicológicos, incluso aunque se pueda acortar la vida, aunque no como finalidad. También se utiliza la “sedación terminal”, en la fase final si los síntomas son refractarios o de difícil control, informando siempre al paciente. Ambas son actuaciones que se están haciendo en la “buena práctica clínica”, cuando la muerta está muy próxima.

             Otro aspecto a conocer, es que por el “principio de autonomía” tenemos derecho a negarnos a cualquier tratamiento, aunque esté indicado y pueda alargarnos, incluso salvarnos la vida. Los sanitarios deberán obedecer lo indicado por el paciente. Deberán asegurarse de que es competente para tomar una decisión que lo va a llevar a la muerte, y deberán centrarse solo en aliviarle.         El “Documento de Voluntades anticipadas” es una prolongación del principio de autonomía. Desde el año 2002, existe la posibilidad legal, de dejar constancia por escrito de cómo queremos ser tratados si no tenemos capacidad para decidir, por ejemplo, por padecer una demencia. En él se puede dejar escrito que no se pongan tratamientos, aunque puedan salvarle la vida. Los sanitarios deberán obedecer.

            La mayoría de los médicos internistas, están capacitados para enfrentarse con eficacia a las situaciones que se presentan al final de la vida. Hay un número de pacientes con sufrimientos físicos y psicológicos que por síntomas de difícil control o refractarios, precisan de tratamientos más especializados y multidisciplinares. Es el que se da en las Unidades de Cuidados Paliativos, con equipos preparados (médicos, ATS, psicólogos, asistentes sociales, etc.), especialistas en estos tratamientos, en “cuyas manos”, la fase final es mucho más eficaz y llevadera.

            El mayor problema se presenta en pacientes en que no se prevé la muerte próxima. Por ejemplo, neoplasias de evolución lenta, enfermedades crónicas invalidantes o que producen mucho sufrimiento, tetraplejias, ELAs, problemas psicológicos severos, etc. Un reducido número de ellos pueden pedir que les provoquen la muerte mediante la eutanasia o el suicidio asistido. Como requisito indispensable considero que la asistencia sanitaria debe dar, previamente, la posibilidad de ser tratados en Unidades de Paliativos, que han demostrado su eficacia. Si a pesar de todo es una petición que cumple todos los criterios de rigor, repetición, valoración por especialistas, paliativos, etc., y cumple las condiciones legales, la eutanasia o el suicidio asistido, puede ser una salida a su situación.

            Insisto en que “muerte digna” es todo lo que se viene haciendo desde hace años, aunque hay un tanto por ciento pequeño, resistentes a los tratamientos al final de la vida. Antes, o al menos al mismo tiempo, se deberían haber propuesto la creación de muchas más Unidades de Cuidados Paliativos; somos el último país de Europa en estas unidades para tratamiento de pacientes terminales, y que han demostrado ampliamente su eficacia.

            Considero miserable utilizar esta ley como arma política. También creo que debería haber habido debate social para conocer mejor el alcance y los conceptos; los ciudadanos nos lo merecemos. En la concepción deberían haber estado representados expertos en el tema, que los tenemos y muy buenos (no solo los que comulgan con determinados credos políticos). Muerte digna es mucho de lo que se estaba haciendo; la eutanasia y el suicidio asistido es un paso más para un número limitado de pacientes que, considero, tienen derecho a decidir sobre su vida, agotados todos los pasos referidos.


Ángel Cornago Sánchez. Derechos reservados.

Médico. Master en Bioética por la Universidad de Comillas.

Autor, entre otros libros de: “El paciente terminal y sus vivencias”.

Fotografía propia.

viernes, 15 de enero de 2021

MUERTE. ACTUACIONES CENTRADAS EN EL NO SUFRIMIENTO


 MUERTE. ACTUACIONES CENTRADAS EN EL NO SUFRIMIENTO

 

 La secuencia rutinaria debería ser:

Etiquetar a un paciente de terminal en el momento adecuado, y no continuar con estudios o intervenciones agresivas.

El objetivo desde ese momento debe centrarse en mejorar su calidad de vida y en su futura calidad de muerte, aunque se pueda acortar la vida.

El “documento de voluntades anticipadas”, si no es competente, es un medio importante para saber cómo desea ser tratado. Generalmente se hace para limitar el esfuerzo terapéutico y centrarse solo en aliviar el sufrimiento y dejar que la muerte llegue, aunque se acorte la vida.

En todos los casos: una buena asistencia en Cuidados Paliativos.

La sedación terminal es la opción cuando se prevé cerca la muerte y la paliativa no ha sido suficiente.

  

Cuidados paliativos


 La asistencia sanitaria, como ya he comentado, no debe centrarse solo en curar, en aliviar, y en tratar la enfermedad crónica. Una finalidad también fundamental y necesaria ya que todos vamos a pasar por esa situación, es “la calidad de muerte”. En muchos casos, el acercamiento al final será padeciendo síntomas de difícil control, tanto físicos como psicológicos de tratamiento complicado y que precisan especialistas médicos, psicólogos, etc. que consiguen mejorar ostensiblemente los síntomas en la última etapa de la vida y en el momento de la muerte. Se hace en las llamadas Unidades de Cuidados Paliativos. En nuestro país con claramente insuficientes, de hecho, estamos a la cola de Europa.

Callahan[i]: ”los objetivos de la medicina del siglo XXI tienen que ser dos y ambos de la misma categoría y la misma importancia; por una parte, permanece el objetivo médico de siempre: prevenir y tratar de vencer a las enfermedades; pero por otra, cuando independientemente de todos nuestros esfuerzos llegue la muerte, conseguir que los pacientes mueran en paz, ya que a pesar de los avances tecnológicos, nunca podremos posponerla indefinidamente”.

El Ministerio de Sanidad publicó las bases para el Desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos elaborado en el Consejo Interterritorial a instancias del Senado, donde consta, “garantizar a los pacientes en fase terminal los cuidados paliativos, como un derecho legal del individuo, en cualquier lugar, circunstancia o situación, a través de las diferentes estructuras de la red sanitaria”2001.

La Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos han afirmado recientemente: “la atención integral y la promoción de la calidad de vida en las fases más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas y de los enfermos terminales, deben ser consideradas, como un derecho fundamental de las personas y una prioridad para las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales”2002.

 Sedación paliativa

Es la administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente terminal, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.

 Sedación terminal:

 La administración deliberada de fármacos, para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente, y cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente.

Sedación terminal. Indicaciones

Síntomas de difícil control.

Síntomas refractarios (16-52%).

Delirio, disnea, dolor, sufrimiento, estrés existencial.

Condicionantes: tiempo previsible de vida. Consentimiento

 

PROVOCAR LA MUERTE DE FORMA ACTIVA A PETICIÓN DEL PACIENTE

 

Eutanasia

El paciente pide que le provoquen la muerte.

Con intención de acabar con sus sufrimientos.

Hace uso de su autonomía.

Es competente.

Pide un acto transitivo: por parte de otro.

Ejemplo: Caso Vicent Humbert...

 

Suicidio asistido

El paciente pide que le proporcionen los medios para “él” quitarse la vida.

Hace uso de su autonomía.

Pide un acto intransitivo. Lo hace él mismo, aunque se le dan los medios.

Se sabe que lo va a utilizar para provocarse la muerte.

Moralidad?

 

Eutanasia. Legislación holandesa muy similar a la española.

 El paciente debe padecer una enfermedad terminal.

l  Debe padecer un sufrimiento insoportable sin esperanza de mejoría.

l  Lo ha pedido de forma reiterada en el tiempo.

l  El médico debe pedir la opinión de otro colega.

l  Debe informar de lo hecho a una comisión formada por un médico, un jurista y un experto en ética.

 

Argumentos a favor y en contra:

 Argumentos en contra

- La defensa de la vida es un dogma.

- El juramento hipocrático que hacemos los médicos no se cumpliría..

- La profesión médica se afectaría.

- Se duda de la competencia de quien lo pide.

- Teoría de la “pendiente resbaladiza” (los requisitos se irían relajando).

- Podría haber una incitación soterrada.

- Se relajaría de calidad de paliativos.

 

Argumentos a favor:

- Las personas tienen autoridad moral sobre sus vidas. Debe intervenir el Estado para garantizarlas.

- La misma competencia se precisa para rechazar un tratamiento necesario, que para pedir la aplicación de otro que provoca el mismo fin (principio de autonomía).

- Es lo mismo matar que dejar morir. Es legal desde 2002 negarse a recibir un tratamiento aunque salve la vida.

- El Juramento Hipocrático está obsoleto.

- Contra la pendiente resbaladiza: Control

 

 CONCLUSIONES FINAL DE LA VIDA

 El final de la vida es un momento de especial trascendencia.

Tenemos derecho a morir en paz. Hay que humanizar la muerte.

La medicina dispone de medios poderosos, pero pueden alargar el sufrimiento. Hay que evitar el encarnizamiento terapéutico.

Hay que dejar que la muerte llegue.

 

l  Se debe utilizar el mismo entusiasmo para paliar los sufrimientos que para curar.

l  Hay que respetar los deseos del paciente, aunque de ello se derive su muerte.

l  Hay tratamientos paliativos que pueden adelantar la muerte. Hay que asumirlos con información al paciente

l  Tenemos derecho a dar y a dejar nuestras directrices anticipadas.

l  Es fundamental tener una muy buena cobertura de Cuidados Paliativos.

l  Esta cobertura es la mayor defensa para que no haya personas que pidan la muerte provocada.

l  Aun en estas condiciones habrá casos que la demanden.

l  ¿Tenemos derecho a obligarles a seguir sufriendo?: Legalización?, Despenalización?

Si todos los pasos anteriores se hacen bien, habrá muy pocas personas que demanden la eutanasia o el suicidio asistido.

Una situación más comprometida es cuando la muerte no está cerca, como es el caso de pacientes con grandes limitaciones imposibles de cambiar (tetraplejias, estados vegetativos, etc).

La eutanasia y el suicidio asistido, a mi entender, estarían reservados para pacientes con plena competencia, con enfermedades terminales o incurables, aunque la muerte no se prevea próxima y se hayan agotado todos los recursos terapéuticos con la valoración previa y tratamiento en Cuidados Paliativos, cumpliendo rigurosamente los requisitos que exige la ley.

Es un tema que requiere, además de muchas matizaciones, mucha sensibilidad, mucho respeto y mucha empatía.

Se debe respetar la objeción de conciencia de los sanitarios.
Ángel Cornago Sánchez.  Fotografía propia.
Derechos reservados,

[i] Callahan, D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000.; 342: 654-656. Citado por Arranz

martes, 12 de enero de 2021

SITUACIONES AL FINAL DE LA VIDA (Esquemas de conceptos)

 CONCEPTOS Y SITUACIONES AL FINAL DE LA VIDA 

 Finalidad de los tratamientos en la enfermedad

Cuando la curación es posible: domina la curación como finalidad.

Se pueden asumir trats. agresivos.

Se pueden asumir riesgos.

Se pueden asumir efectos secundarios.

En el caso de enfrs. crónicas: finalidad

                        No progreso de la enfermedad. Calidad de vida.

Se pueden asumir determinados riesgos.

Determinados efectos secundarios.

En el caso de enfrs. terminales.

Se pueden asumir riesgos para mejorar la calidad de vida.

No tratamientos ni exploraciones agresivas sin fundamento.

Sólo lo que beneficie el no sufrimiento.

 Enfermedad terminal

Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

l  Falta de posibilidades razonables (con las evidencias disponibles) de respuesta al tratamiento específico.

l  Presencia de numerosos problemas y síntomas intensos y cambiantes.

l  Gran impacto emocional en relación con la presencia explícita o no de la muerte.

Pronóstico de vida inferior a seis meses.


Muerte digna:

El ser humano no pierde la dignidad.

Nos referimos:

No perder el control.

Tener controlados los síntomas.

Ser tratado como ser humano.

Respeto al proceso de morir.

Morir en el momento oportuno.


 Buena muerte:

l    Morir de forma repentina?

l    Morir siendo consciente?

l    Morir en el momento oportuno.

l    Mantener la privacidad.

l    Carente de dolor y otros síntomas.

l    Apoyo emocional.

l    Apoyo espiritual.

l    Rodeado de sus seres queridos.


Muerte en paz

l  Muerte aceptada.

l  Vida anterior aceptada: los fracasos, las culpas, los fallos, etc.

l  Reconciliado.

l  Con los síntomas controlados.

l  Con las necesidades espirituales cubiertas.

l  Rodeado de sus afectos.

Muerte en paz: Es aquella en la que el dolor y el sufrimiento han sido minimizados mediante los cuidados paliativos adecuados, en donde los pacientes nunca son abandonados o descuidados y en donde la atención de quienes no van a sobrevivir, se considera igual de importante de los que sí sobrevivirán” Hasting Center 1996

                                    Tenemos derecho:

A una buena asistencia en el proceso del morir.

A una muerte sin sufrimiento.

A que se respeten nuestros deseos.


 

OPCIONES DE TRATAMIENTO


Tratamientos centrados en el “no sufrimiento”. El objetivo centrado en mejorar la calidad de vida y la calidad de muerte.


Si el paciente es competente es imperativo respetar su autonomía.


Documento de Voluntades anticipadas. Se hace previamente, generalmente en estado de salud, también en primeras fases de enfermedad crónica o de enfermedad terminal. En él se deja dicho cómo queremos ser tratados en caso de que seamos incompetentes y no podamos decidir.


Documento con validez legal, en el que se indica que, si tenemos una demencia severa y se presenta otra enfermedad que nos puede llevar a la muerte, expresamos que no sea tratada y que solo se centren los esfuerzos en mejorar la calidad de muerte. Basada en la ley de autonomía del paciente. En vigor desde noviembre del 2002



Voluntades anticipadas Ley básica 41/2002. (14-novbr.)

     l  Deberán ser siempre por escrito.

l  No pueden ser contrarias a la “lex artis” o al ordenamiento jurídico. No es la eutanasia. No pueden provocarle la muerte.

l  Anotación razonada en la historia.

l  Podrán revocarse en cualquier momento.

l  Se creará un registro en el Ministerio de Sanidad.

 

DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS[i] (modelo)

 

            Yo,____________________________________________, mayor de edad, con DNI num.___________ y domicilio en__________________________________

con  plena capacidad de obrar y actuando libremente, otorgo el presente Documento de Voluntades Anticipadas.

En lo que se refiere a la interpretación y aplicación de este documento, designo como mi  representante a_________________________________ con DNI___________

con domicilio en _________________ calle_________________________________

y teléfono____________, quién deberá ser considerado como interlocutor válido y necesario para el médico o el equipo sanitario que me atienda y como garante del cumplimiento de mi voluntada aquí expresada. De la misma manera, por si se diera el caso de renuncia o imposibilidad de mi representante, designo como representante sustituto a_________________________________ con DNI_____________ y domicilio en_________________ calle____________________________________ y teléfono_____________  

 

DISPONGO:

Si en el futuro me encontrase sin competencia para decidir por mí mismo en alguna de las situaciones que detallan a continuación:

1º.- Demencia severa debida a cualquier causa (por ejemplo enf. de Alzheimer...)

2º- Daños encefálicos severos debidos a cualquier causa (por ejemplo: coma irreversible, estado vegetativo persistente...)

3º.- Enfermedad degenerativa neuromuscular en fase avanzada (por ejemplo esclerosis múltiple...)

4º.- Cáncer diseminado en fase avanzada  (por ejemplo tumor maligno con metástasis) no tributario de mejoría franca con tratamiento.

5º.- Enfermedad inmunodeficiente en fase avanzada no tributaria de mejoría franca con tratamiento.

6º.- Cualquier otra enfermedad en que mi situación se considere irreversible y no tributaria de tratamiento.

Y si a juicio de los médicos que entonces me atiendan (siendo por lo menos uno especialista), no hay expectativas de recuperación sin que se sigan secuelas que impidan una vida digna según yo la entiendo, mi voluntad es que NO me sean aplicadas, o bien que se retiren si ya han empezado a aplicarse, medidas de soporte vital o cualquiera otra que intente prolongar mi supervivencia.

 

DESEO, en cambio, que se instauren las medidas que sean necesarias para el control de cualquier síntoma que pueda ser causa de dolor, padecimiento o malestar, aunque eso pueda:

-          Acortar mi expectativa de vida.

-          Poner fin a mi vida.

 

Instrucciones adicionales:

 

 

Solamente en el caso de ser mujer y estar en edad fértil:

Si en el momento de alguna de las situaciones antes citadas, estoy embarazada, mi voluntad es:

-       Se mantenga íntegramente la validez de este Documento.

-       La validez de este Documento quede en suspenso hasta después del parto.

-       La validez de este Documento quede en suspenso hasta después del parto, siempre que haya garantías de que mi estado clínico no afecte negativamente al feto.

En caso de que el o los profesionales sanitarios que me atiendan, aleguen problemas de conciencia para no actuar de acuerdo a mi voluntad aquí expresada, solicito ser transferido/a  a otro u otros profesionales que estén dispuestos a respetarla.

 

Así mismo queda claro que en cualquier momento puedo anular el presente documento, y de que primará sobre el, la competencia para decidir que pueda tener según los profesionales que me atienden.

 

Lugar y fecha______________________________________________

Firma del otorgante__________________________________________

 

Firma del representante____________________________________________

Firma del representante sustituto_____________________________________

 

Firma de tres testigos:

 

Nombre___________________________________ DNI___________

                                   

                                                           Firma:

Nombre___________________________________ DNI___________

 

                                                           Firma:

Nombre___________________________________DNI____________

                                                            Firma:

 

Si más adelante, el otorgante quisiera dejar sin efecto el presente Documento podrá firmar, si lo desea la siguiente orden de anulación:

Yo________________________________________, mayor de edad, con DNI_________, con plena capacidad de obrar y de manera libre anulo y dejo sin efecto el presente Documento de voluntades anticipadas en todos sus extremos.

Lugar y fecha__________

 

Firma________________



Ángel Cornago Sánchez. Derechos reservados.