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viernes, 26 de marzo de 2021

MUERTE DIGNA. Acercamiento al tema

 

MUERTE DIGNA

(Acercamiento al tema)

Estamos asistiendo en España, a una perversión interesada de conceptos en torno a la llamada “muerte digna”, creando confusión y etiquetando como tal a la eutanasia y el suicidio asistido, como si fuera la única forma digna de morir. Entra dentro de la estrategia perfectamente orquestada, diseñada e interesada, para conseguir réditos políticos, presentándose los gobernantes actuales y los partidos que la promueven, como redentores de una sociedad hasta ahora, al parecer, condenada a morir de mala manera. Es una utilización obscena en un momento de pandemia donde muchas personas han fallecido sin el mínimo calor de sus allegados y, probablemente, con los síntomas controlados por el buen hacer de los sanitarios, pero sin el calor humano de su familia; es decir, técnicamente bien atendidos, pero sin esos otros aspectos que hacen el morir más humano, más fácil y más en paz.

            Muchos políticos votaron en el congreso, mera comparsa, siguiendo las órdenes de sus partidos, sin estar informados de cómo es la asistencia y ha sido estos últimos años en el proceso de morir.

            Adelanto que estoy a favor de la eutanasia y el suicidio asistido, siempre que se hayan cumplido una serie de asistencias previas, alguna de las cuales, en nuestro medio, no están garantizadas.

            “Muerte digna”, es morir con los síntomas controlados, rodeado de nuestros seres queridos, en un ambiente de intimidad, y con las necesidades espirituales cubiertas, el que las precise.

            Premisa importante: la asistencia sanitaria, como institución, debe utilizar el mismo entusiasmo que para curar, en procurar a los ciudadanos una muerte con el mínimo sufrimiento posible. Es una asistencia que vamos a precisar todos, excepto los que fallezcan de muerte repentina. Debemos tener claro que no es una asistencia menor. El objetivo en todas las actuaciones, debe ser mejorar la calidad de vida el tiempo que reste, y la calidad de muerte.

            En la secuencia de actuaciones ante un paciente terminal, lo primero, una vez que está fidedignamente claro que no hay posibilidades ni de curación, ni de mantenimiento, es no alargar la vida con exploraciones y tratamientos que lo único que van a conseguir es más sufrimiento.

            Se está utilizando desde hace años la “sedación paliativa”, que consiste en poner medicaciones, analgésicos y sedantes, a las dosis necesarias para controlar los síntomas físicos y psicológicos, incluso aunque se pueda acortar la vida, aunque no como finalidad. También se utiliza la “sedación terminal”, en la fase final si los síntomas son refractarios o de difícil control, informando siempre al paciente. Ambas son actuaciones que se están haciendo en la “buena práctica clínica”, cuando la muerta está muy próxima.

             Otro aspecto a conocer, es que por el “principio de autonomía” tenemos derecho a negarnos a cualquier tratamiento, aunque esté indicado y pueda alargarnos, incluso salvarnos la vida. Los sanitarios deberán obedecer lo indicado por el paciente. Deberán asegurarse de que es competente para tomar una decisión que lo va a llevar a la muerte, y deberán centrarse solo en aliviarle.         El “Documento de Voluntades anticipadas” es una prolongación del principio de autonomía. Desde el año 2002, existe la posibilidad legal, de dejar constancia por escrito de cómo queremos ser tratados si no tenemos capacidad para decidir, por ejemplo, por padecer una demencia. En él se puede dejar escrito que no se pongan tratamientos, aunque puedan salvarle la vida. Los sanitarios deberán obedecer.

            La mayoría de los médicos internistas, están capacitados para enfrentarse con eficacia a las situaciones que se presentan al final de la vida. Hay un número de pacientes con sufrimientos físicos y psicológicos que por síntomas de difícil control o refractarios, precisan de tratamientos más especializados y multidisciplinares. Es el que se da en las Unidades de Cuidados Paliativos, con equipos preparados (médicos, ATS, psicólogos, asistentes sociales, etc.), especialistas en estos tratamientos, en “cuyas manos”, la fase final es mucho más eficaz y llevadera.

            El mayor problema se presenta en pacientes en que no se prevé la muerte próxima. Por ejemplo, neoplasias de evolución lenta, enfermedades crónicas invalidantes o que producen mucho sufrimiento, tetraplejias, ELAs, problemas psicológicos severos, etc. Un reducido número de ellos pueden pedir que les provoquen la muerte mediante la eutanasia o el suicidio asistido. Como requisito indispensable considero que la asistencia sanitaria debe dar, previamente, la posibilidad de ser tratados en Unidades de Paliativos, que han demostrado su eficacia. Si a pesar de todo es una petición que cumple todos los criterios de rigor, repetición, valoración por especialistas, paliativos, etc., y cumple las condiciones legales, la eutanasia o el suicidio asistido, puede ser una salida a su situación.

            Insisto en que “muerte digna” es todo lo que se viene haciendo desde hace años, aunque hay un tanto por ciento pequeño, resistentes a los tratamientos al final de la vida. Antes, o al menos al mismo tiempo, se deberían haber propuesto la creación de muchas más Unidades de Cuidados Paliativos; somos el último país de Europa en estas unidades para tratamiento de pacientes terminales, y que han demostrado ampliamente su eficacia.

            Considero miserable utilizar esta ley como arma política. También creo que debería haber habido debate social para conocer mejor el alcance y los conceptos; los ciudadanos nos lo merecemos. En la concepción deberían haber estado representados expertos en el tema, que los tenemos y muy buenos (no solo los que comulgan con determinados credos políticos). Muerte digna es mucho de lo que se estaba haciendo; la eutanasia y el suicidio asistido es un paso más para un número limitado de pacientes que, considero, tienen derecho a decidir sobre su vida, agotados todos los pasos referidos.


Ángel Cornago Sánchez. Derechos reservados.

Médico. Master en Bioética por la Universidad de Comillas.

Autor, entre otros libros de: “El paciente terminal y sus vivencias”.

Fotografía propia.

viernes, 15 de enero de 2021

MUERTE. ACTUACIONES CENTRADAS EN EL NO SUFRIMIENTO


 MUERTE. ACTUACIONES CENTRADAS EN EL NO SUFRIMIENTO

 

 La secuencia rutinaria debería ser:

Etiquetar a un paciente de terminal en el momento adecuado, y no continuar con estudios o intervenciones agresivas.

El objetivo desde ese momento debe centrarse en mejorar su calidad de vida y en su futura calidad de muerte, aunque se pueda acortar la vida.

El “documento de voluntades anticipadas”, si no es competente, es un medio importante para saber cómo desea ser tratado. Generalmente se hace para limitar el esfuerzo terapéutico y centrarse solo en aliviar el sufrimiento y dejar que la muerte llegue, aunque se acorte la vida.

En todos los casos: una buena asistencia en Cuidados Paliativos.

La sedación terminal es la opción cuando se prevé cerca la muerte y la paliativa no ha sido suficiente.

  

Cuidados paliativos


 La asistencia sanitaria, como ya he comentado, no debe centrarse solo en curar, en aliviar, y en tratar la enfermedad crónica. Una finalidad también fundamental y necesaria ya que todos vamos a pasar por esa situación, es “la calidad de muerte”. En muchos casos, el acercamiento al final será padeciendo síntomas de difícil control, tanto físicos como psicológicos de tratamiento complicado y que precisan especialistas médicos, psicólogos, etc. que consiguen mejorar ostensiblemente los síntomas en la última etapa de la vida y en el momento de la muerte. Se hace en las llamadas Unidades de Cuidados Paliativos. En nuestro país con claramente insuficientes, de hecho, estamos a la cola de Europa.

Callahan[i]: ”los objetivos de la medicina del siglo XXI tienen que ser dos y ambos de la misma categoría y la misma importancia; por una parte, permanece el objetivo médico de siempre: prevenir y tratar de vencer a las enfermedades; pero por otra, cuando independientemente de todos nuestros esfuerzos llegue la muerte, conseguir que los pacientes mueran en paz, ya que a pesar de los avances tecnológicos, nunca podremos posponerla indefinidamente”.

El Ministerio de Sanidad publicó las bases para el Desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos elaborado en el Consejo Interterritorial a instancias del Senado, donde consta, “garantizar a los pacientes en fase terminal los cuidados paliativos, como un derecho legal del individuo, en cualquier lugar, circunstancia o situación, a través de las diferentes estructuras de la red sanitaria”2001.

La Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos han afirmado recientemente: “la atención integral y la promoción de la calidad de vida en las fases más avanzadas de las enfermedades crónicas evolutivas y de los enfermos terminales, deben ser consideradas, como un derecho fundamental de las personas y una prioridad para las administraciones y organizaciones sanitarias y sociales”2002.

 Sedación paliativa

Es la administración deliberada de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente terminal, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios.

 Sedación terminal:

 La administración deliberada de fármacos, para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia de un paciente, y cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente.

Sedación terminal. Indicaciones

Síntomas de difícil control.

Síntomas refractarios (16-52%).

Delirio, disnea, dolor, sufrimiento, estrés existencial.

Condicionantes: tiempo previsible de vida. Consentimiento

 

PROVOCAR LA MUERTE DE FORMA ACTIVA A PETICIÓN DEL PACIENTE

 

Eutanasia

El paciente pide que le provoquen la muerte.

Con intención de acabar con sus sufrimientos.

Hace uso de su autonomía.

Es competente.

Pide un acto transitivo: por parte de otro.

Ejemplo: Caso Vicent Humbert...

 

Suicidio asistido

El paciente pide que le proporcionen los medios para “él” quitarse la vida.

Hace uso de su autonomía.

Pide un acto intransitivo. Lo hace él mismo, aunque se le dan los medios.

Se sabe que lo va a utilizar para provocarse la muerte.

Moralidad?

 

Eutanasia. Legislación holandesa muy similar a la española.

 El paciente debe padecer una enfermedad terminal.

l  Debe padecer un sufrimiento insoportable sin esperanza de mejoría.

l  Lo ha pedido de forma reiterada en el tiempo.

l  El médico debe pedir la opinión de otro colega.

l  Debe informar de lo hecho a una comisión formada por un médico, un jurista y un experto en ética.

 

Argumentos a favor y en contra:

 Argumentos en contra

- La defensa de la vida es un dogma.

- El juramento hipocrático que hacemos los médicos no se cumpliría..

- La profesión médica se afectaría.

- Se duda de la competencia de quien lo pide.

- Teoría de la “pendiente resbaladiza” (los requisitos se irían relajando).

- Podría haber una incitación soterrada.

- Se relajaría de calidad de paliativos.

 

Argumentos a favor:

- Las personas tienen autoridad moral sobre sus vidas. Debe intervenir el Estado para garantizarlas.

- La misma competencia se precisa para rechazar un tratamiento necesario, que para pedir la aplicación de otro que provoca el mismo fin (principio de autonomía).

- Es lo mismo matar que dejar morir. Es legal desde 2002 negarse a recibir un tratamiento aunque salve la vida.

- El Juramento Hipocrático está obsoleto.

- Contra la pendiente resbaladiza: Control

 

 CONCLUSIONES FINAL DE LA VIDA

 El final de la vida es un momento de especial trascendencia.

Tenemos derecho a morir en paz. Hay que humanizar la muerte.

La medicina dispone de medios poderosos, pero pueden alargar el sufrimiento. Hay que evitar el encarnizamiento terapéutico.

Hay que dejar que la muerte llegue.

 

l  Se debe utilizar el mismo entusiasmo para paliar los sufrimientos que para curar.

l  Hay que respetar los deseos del paciente, aunque de ello se derive su muerte.

l  Hay tratamientos paliativos que pueden adelantar la muerte. Hay que asumirlos con información al paciente

l  Tenemos derecho a dar y a dejar nuestras directrices anticipadas.

l  Es fundamental tener una muy buena cobertura de Cuidados Paliativos.

l  Esta cobertura es la mayor defensa para que no haya personas que pidan la muerte provocada.

l  Aun en estas condiciones habrá casos que la demanden.

l  ¿Tenemos derecho a obligarles a seguir sufriendo?: Legalización?, Despenalización?

Si todos los pasos anteriores se hacen bien, habrá muy pocas personas que demanden la eutanasia o el suicidio asistido.

Una situación más comprometida es cuando la muerte no está cerca, como es el caso de pacientes con grandes limitaciones imposibles de cambiar (tetraplejias, estados vegetativos, etc).

La eutanasia y el suicidio asistido, a mi entender, estarían reservados para pacientes con plena competencia, con enfermedades terminales o incurables, aunque la muerte no se prevea próxima y se hayan agotado todos los recursos terapéuticos con la valoración previa y tratamiento en Cuidados Paliativos, cumpliendo rigurosamente los requisitos que exige la ley.

Es un tema que requiere, además de muchas matizaciones, mucha sensibilidad, mucho respeto y mucha empatía.

Se debe respetar la objeción de conciencia de los sanitarios.
Ángel Cornago Sánchez.  Fotografía propia.
Derechos reservados,

[i] Callahan, D. Death and the research imperative. N Engl J Med 2000.; 342: 654-656. Citado por Arranz

viernes, 8 de enero de 2021

“Morir con dignidad”

“Morir con dignidad”

 

Asociar la eutanasia a “morir con dignidad” da lugar a confusión, como si la eutanasia fuese la única forma de morir dignamente, cuando es un recurso para circunstancias especiales solicitado individualmente por el paciente, y, estadísticamente, representa un tanto por ciento bajo respecto a las muertes totales en los países donde está legalizada.

Da lugar a confusión, además, porque el concepto de “dignidad” es intrínseco al ser humano y nunca se pierde, la tiene “per se”, independientemente del deterioro de su calidad de vida. Por eso, todo ser humano merece respeto y ser tratado como tal, lo cual implica respetar sus opiniones y sus derechos. Tampoco podemos transformar dignidad, concepto trascendental, en calidad de vida, que es algo subjetivo[1] y, en todo caso, una circunstancia.

Que duda cabe que el paciente terminal nunca perderá su “dignidad”, pero sí puede perder lo que podríamos llamar la compostura digna:  el control de sí mismo. O simplemente, el sufrimiento es un grave artefacto para seguir siendo él. La expresión “morir dignamente” asimismo es subjetiva; podemos entender como tal, mantener el control en ese momento, no necesariamente de forma heroica, pero asumiendo la situación.

Para conseguirlo, es preciso controlar el dolor físico, el padecimiento psicológico y el sufrimiento, que viene matizado por la “falta de esperanza”. Pero en ocasiones, los padecimientos pueden ser tan intensos que no va a ser posible controlarlos. Pueden ser tales, que el paciente tenga la sensación de que va a perder el control, de que “ya no va a ser él” y que, en esas circunstancias, quiera no vivir ese capítulo de su vida. Ese miedo y esa realidad, le puede hacer sufrir tanto o más que los sufrimientos físicos. En tal situación, en momentos de lucidez y de control, puede pedir que le quiten la vida. Estará haciendo uso de su autonomía. En otros casos, puede suceder que, aun manteniendo el control, los sufrimientos sean tan grandes, que esté decidido y convencido de que no merece la pena seguir viviendo con dicha calidad de vida, y decida libremente que prefiere morir. Agotadas todas las posibilidades y medios, ve como única salida el acortamiento de la vida y con ella de los sufrimientos mediante la eutanasia.

 

Considero que, en la práctica clínica diaria, en la mayoría de los hospitales de nuestro país, se está aplicando en pacientes terminales la “sedación paliativa” y “la sedación terminal”, que son el tratamiento adecuado, a pesar de que esta última pueda acortar la vida, con la advertencia al paciente si es competente, y a la familia si no lo es. Los profesionales de los servicios de Medicina Interna de los hospitales, suelen estar preparados para manejar las medicaciones necesarias para una sedación paliativa, incluso para una sedación terminal y que la muerte se produzca en aceptables condiciones. Pero hay un tanto por ciento de pacientes terminales con sufrimientos de origen complejo difícil de tratar, que precisan cuidados y tratamiento especializado, que es propio de las Unidades de Cuidados Paliativos: dichos profesionales mejoran ostensiblemente la calidad de vida en el último tramo, y la calidad de muerte. En España estamos a la cola de Europa en dichas unidades.

Los problemas mayores se presentan cuando la muerte no está cerca y el sufrimiento es importante a pesar de los tratamientos. Es cuando la eutanasia y el suicidio asistido pueden ser una opción para los pacientes. En este momento, son un derecho una vez aprobada la ley. Sería conveniente que estos pacientes antes de tomar dicha decisión fuesen valorados y tratados previamente en la Unidades de Cuidados Paliativos.

Son temas que requieren matizaciones.

Fotografía propia.

Ángel Cornago Sánchez